મૂળ વતન ફોન ઘર ફોન ઓફિસ મો.૧ મો.૨

ઘરના મુખ્ય વ્યક્તિનું નામ, સરનામું : ફર્મ/ઓફિસનું નામ સરનામું:

ફોર્મ નં

ફોટો

રહેઠાણ ભાડેમાલીકી

ઈ-મેઈલ:

વ્યવસાય:

નં

નામ પિતા/પતિનું નામ અટક

જન્મતારીખ

મુખ્ય વ્યક્તિ સાથે સબંધ

પરણીત હા/ના

અભ્યાસ

કુલ મેમ્બર

ફક્ત ઓફિસ માટે

ફોર્મ જમા કરાવ્યા તારીખ:
માહિતી આપનારની વિગત:
નામ:
તા.

સહી: સભ્યોનો રેકોર્ડ વેરીફાય કરનારની વિગત:
નામ:
તા.

સહી:

વોર્ડ નંબર ડેટા એન્ટ્રી કરનારની વિગત:
નામ:
તા.

સહી: ફાઇનલ એપ્રુવ કરનારની વિગત:
નામ:
તા.

સહી: